Mª Teresa Álvarez Román
Especialista en Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario La Paz, Madrid
¿A qué llamamos coagulopatías congénitas o diátesis hemorrágicas?
Son trastornos congénitos debidos a defectos en alguno de los elementos que intervienen en detener la hemorragia si ésta se produce. La más frecuente es la Enfermedad de von Willebrand, siendo la segunda en frecuencia la hemofilia, y mucho más infrecuentes los déficits de otros factores de la coagulación como FVII, FXI, FXIII o trombocitopatías (Enfermedad de Glanzmann, Bernard-Soulier, etc)
¿Qué significa COVID-19?
Es la enfermedad causada por un nuevo tipo de coronavirus denominado SARS-CoV-2. El nombre de COVID-19 deriva del inglés (coronavirus disease) y fue comunicada por primera vez a finales del año 2019.
https://www.mscbs.gob.es. Información Científica-Técnica. Enfermedad por coronavirus.
¿Qué características tienen los coronavirus?
Es una familia de virus que causan infecciones tanto en animales como en humanos. La mayoría de los coronavirus suelen causar infecciones respiratorias leves en adultos inmunocompetentes y en niños, lo que entendemos como resfriado común estacional, generalmente en invierno. Sin embargo, se han descrito tres coronavirus que han producido cuadros más graves, denominados Síndromes Agudos Respiratorios Severos (SARS):
- SARS-CoV, responsable de un brote en el año 2003.
- MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome coronavirus), que está causando un brote en Oriente Medio desde el año 2012.
- SARS-CoV-2, que originó un brote en Wuhan (Hubei, China) a finales de 2019 y es el responsable de la pandemia actual.
Se trata de enfermedades zoonóticas, lo que significa que se han transmitido de los animales a los seres humanos. En todas ellas el reservorio del virus parecen ser los murciélagos, siendo el huésped intermedio un animal diferente en cada caso. Así el huésped intermedio del SARS-CoV eran las civetas, el del MERS-CoV los camellos y en el del SARS-CoV-2 aún no se sabe con certeza quién podría ser este huésped intermedio.
Los coronavirus causan generalmente infecciones respiratorias leves. Sin embargo, el SARS-CoV-2 que está causando la actual pandemia de COVID-19, puede causar infecciones graves como es el Síndrome Respiratorio Agudo Severo.
https://www.who.int/health-topics/coronavirus
¿Cuáles son las características del SARS-CoV-2?
El SARS-CoV-2 está compuesto por:
- proteínas de membrana, entre las que destaca la proteína S que está siendo utilizada tanto para los test de diagnóstico rápido como para el desarrollo de vacunas
- una envoltura lipídica, contra la que se dirigen las diferentes técnicas de inactivación viral utilizadas en el procesamiento del plasma
- material genético en forma de RNA monocatenario, que se está utilizando para el diagnóstico (técnica de la PCR – reacción en cadena de la polimerasa)
El virus infecta a las células uniéndose a su receptor (el enzima convertidor de la angiotensina 2), que se encuentra fundamentalmente en los neumocitos tipo 2, células situadas en el pulmón.
Los diferentes componentes del SARS-CoV-2 se están utilizando tanto para el desarrollo de técnicas diagnósticas, como para el diseño de nuevos tratamientos y vacunas.
https://www.who.int/health-topics/coronavirus
¿Cómo se transmite? ¿Existen otras fuentes de transmisión para el paciente con coagulopatías congénitas?
Se transmite por vía aérea, a través de las gotas de saliva que se emiten al hablar, toser o estornudar, que sirven de transporte para los microorganismos que se encuentran en las vías respiratorias, pero también al estrechar la mano de una persona enferma o tocar una superficie contaminada.
Aunque recientemente se ha detectado virus en el plasma de cuatro donantes que estaban en el período asintomático, no hay ninguna evidencia de que se pueda contagiar a través de los hemoderivados.
Se han extremado las precauciones para la selección de los donantes. Además, los métodos que se utilizan habitualmente para la inactivación de virus con cubierta lipídica son eficaces para eliminar el SARS-CoV-2 de los componentes plasmáticos.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/ciudadania.htm
https://www.wfh.org/en/covid-19-communications#other
¿Los pacientes con hemofilia necesitan adoptar otro tipo de medidas diferentes a las de la población general para evitar el contagio por SARS-CoV-2?
En general, para evitar el contagio de la enfermedad se recomienda adoptar medidas higiénicas básicas, como lavarse las manos regularmente con agua y jabón, no tocarse la cara, no aerosolizar la tos y mantener una distancia de al menos 2 metros. El cumplir con el confinamiento y las medidas de distanciamiento social son las herramientas más importantes. Se debe ser más estricto en aquellos pacientes que tienen comorbilidades como enfermedad cardiovascular, hipertensión, obesidad, diabetes, VIH, edad avanzada o que están en tratamiento con esteroides u otros medicamentos inmunosupresores, ya que favorecen el desarrollo de una enfermedad más grave.
En pacientes con coagulopatías se recomienda adoptar las mismas medidas que en el resto de la población. De la misma manera, se deben minimizar las visitas a los hospitales y la atención no urgente y las cirugías electivas deben posponerse.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/ciudadania.htm
https://www.wfh.org/en/covid-19-communications#other
¿Cómo es el curso de la enfermedad producida por el SARS-CoV-2? ¿Es diferente en los enfermos con coagulopatías congénitas?
En el 80% de individuos cursa como una infección de vías respiratorias altas leve. Un 20% necesita hospitalización y un 5% ingreso en UCI.
Los pacientes con coagulopatías congénitas no tienen una mayor probabilidad de contraer la enfermedad y, si la desarrollan, ésta no tiene porqué ser más grave en ellos que en la población general.
https://www.wfh.org/en/covid-19-communications#other
¿Cuáles son los síntomas de COVID-19?
La enfermedad tiene un período de incubación de 2 a 14 días. Los síntomas más frecuentes son tos y fiebre, que aparecen hasta en un 80% de los infectados, y, menos frecuentemente, sensación de falta de aire (disnea). En un 30% de los pacientes aparecen síntomas gastrointestinales. Hay pacientes que desarrollan una insuficiencia respiratoria más grave que suele ocurrir entre el 7º-8º día.
Los síntomas de los pacientes con coagulopatías congénitas no tienen por qué ser diferentes a los descritos en la población general.
https://www.who.int/health-topics/coronavirus
https://www.wfh.org/en/covid-19-communications#other
¿Estar diagnosticado de una coagulopatía congénita es un factor de mal pronóstico?
Diferentes medios de comunicación se han hecho eco del artículo publicado por Zou en la revista Lancet. En este trabajo se señalan los problemas de coagulación como factor de riesgo asociado a una elevada mortalidad, lo cual ha llevado a una interpretación errónea y una gran preocupación entre los pacientes diagnosticados de coagulopatías congénitas.
El SARS-CoV-2 en personas previamente sanas provoca una respuesta denominada inmunotrombosis, pues activa, por un lado, la respuesta inmune (mecanismo natural para defendernos de cualquier virus o bacteria) y, por otro, la coagulación.
El virus, a través de diferentes mediadores o citoquinas, produce un daño de la pared del vaso sanguíneo que activa la coagulación. Se producen entonces haces de fibrina que, junto con diversas células del sistema inmune, forman una especie de “trampas” que atrapan al virus e intentan controlar la infección. Por lo tanto, la activación de la coagulación es una forma de limitar la diseminación de microorganismos en cualquier tipo de infección grave. Si esto no se limita localmente y persiste una activación de la coagulación incontrolada, se pueden producir fenómenos que van desde la isquemia periférica, el tromboembolismo pulmonar o coagulación intravascular diseminada.
Los pacientes con COVID-19 grave desarrollan una coagulopatía adquirida fundamentalmente trombótica, que es completamente diferente a la que tienen los pacientes con coagulopatías congénitas hemorrágicas como la EVW o la hemofilia. El trastorno de la coagulación que tienen los pacientes con COVID-19 grave se caracteriza por la aparición de trombosis, por lo que reciben tratamiento anticoagulante como la heparina.
Zhou F*, Yu T*, Du R. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: (10229):1054-1062
¿Cuál es el riesgo de COVID-19 en población adulta con coagulopatías congénitas?
El riesgo en adultos inmunocompetentes con coagulopatías congénitas es el mismo que en la población sana.
Solo los pacientes con coagulopatía congénita e infección por VIH no controlada tienen más riesgo de tener una enfermedad grave por SARS-CoV-2. Se define mal control del VIH en aquellos pacientes:
- Con cifras de CD4 <200/mm3
- Que no siguen el tratamiento para el VIH
- Que tienen otras comorbilidades para desarrollar una infección grave por COVID-19
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¿Cómo es el COVID-19 en población pediátrica?
Según los datos facilitados hasta la fecha por la Asociación Española de Pediatría, la incidencia de COVID-19 en población pediátrica es de 0.8%. Tienen mejor pronóstico que los adultos, siendo pocos los casos graves reportados.
El paciente pediátrico con coagulopatía congénita no se diferencia en su curso clínico del resto de la población.
https://www.aeped.es/noticias/coronavirus
¿Qué vacunas debe recibir un paciente con coagulopatías congénitas durante el estado de alarma?
En población pediátrica, se administrarán todas las vacunaciones recomendadas según el calendario vacunal hasta los 15 meses de edad, especialmente las recomendadas a los 2 y a los 4 meses y la primera dosis de la triple vírica a los 12 meses.
En mujeres embarazadas se deberán administrar todas las vacunas recomendadas.
En grupos con mayor vulnerabilidad al COVID-19, el médico valorará de forma individualizada el riesgo de acudir al centro sanitario, priorizando las medidas de distanciamiento físico.
El resto de las vacunas incluidas en el calendario, tanto en la etapa infantil como en la edad adulta o en mayores, pueden posponerse hasta que se recupere la actividad normal.
Las vacunas se administrarán siempre en centros de vacunación que tengan capacidad y puedan cumplir con las medidas de seguridad y distanciamiento físico recomendado.
Para recibir las vacunas que le correspondan, los pacientes con coagulopatías congénitas deberán ponerse en contacto con el Centro de Atención Primaria y acudir posteriormente al CTH donde se las administrarán de forma subcutánea a la altura del deltoides.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/ciudadania.htm
¿Cómo se hace el diagnóstico de COVID-19? ¿Necesitan los pacientes con coagulopatías congénitas recibir tratamiento profiláctico antes de que le realicen las pruebas diagnósticas?
En un paciente con síntomas compatibles con infección por COVID-19, hay diferentes pruebas diagnósticas que pueden confirmar la enfermedad, entre los que destacan:
- Pruebas moleculares (PCR) que detectan el material genético del virus. Se obtienen mediante una torunda a nivel nasal y faríngeo. Es la prueba de laboratorio recomendada por la OMS para la identificación y confirmación de los casos de COVID‐19, y se prioriza su utilización frente a otras estrategias.
- Pruebas basadas en la detección de anticuerpos (totales, IgM o IgG), proporcionan información de la fase de recuperación. Se están utilizando en los estudios de seroprevalencia para ver cuántas personas han pasado la enfermedad. Se realizan en sangre obtenida por extracción de vía venosa periférica o digitopunción.
No es necesario la administración de tratamiento con factor previo a la toma de muestra para hacer el diagnóstico, ya que estas pruebas son poco invasivas. En el caso de la realización de test serológicos la toma de muestra en el paciente con coagulopatías se hará por venopunción.
https://www.who.int/health-topics/coronavirus
¿Debe cambiarse el tratamiento a un paciente con hemofilia?
No hay motivo para cambiar el régimen de tratamiento recomendado ni para temer por la escasez de suministros de tratamiento, problemas de fabricación o interrupción en la cadena de suministro. Como se hace habitualmente, si las existencias en el domicilio son limitadas deberá comunicarse con el Centro de Tratamiento de Hemofilia (CTH). Se recomienda, como habitualmente, tener algunas dosis adicionales por si hay sangrado, pero a la vez no hacer acopio innecesario de medicación.
https://www.wfh.org/en/covid-19-communications#other
¿Deben tener alguna preocupación los pacientes tratados con FVIII / FIX derivado de plasma?
No se recomienda cambiar de producto. Ya que, por un lado, la donación de sangre y plasma siguen siendo procesos seguros. Los procedimientos de inactivación y eliminación viral empleados son suficientes para destruir virus de envoltura lipídica como el SARS-CoV-2. Y por otro, hasta la fecha no se han detectado interrupciones en el suministro de productos derivados de plasma.
Si bien, existe una preocupación en que pueda existir una disminución en las donaciones de plasma, los Centros de Transfusión están haciendo campañas para mantener los donantes habituales y conseguir nuevos, ya que es un punto crítico para mantener un suministro adecuado de sangre y plasma durante la pandemia.
https://www.wfh.org/en/covid-19-communications#other
¿Cuáles son las recomendaciones que deben seguir los pacientes actualmente incluidos en ensayos clínicos?
No deben interrumpir o cambiar el tratamiento si actualmente está recibiendo un tratamiento de ensayo clínico, a menos que el equipo médico del estudio se lo indique.
Se recomienda encarecidamente las visitas de seguimiento remotas, a menos que se deba administrar un producto en investigación y se necesite una monitorización presencial para evitar eventos adversos graves.
Para los pacientes que recibieron recientemente un producto de terapia génica (<12 meses), las pruebas de función hepática programadas deben seguir siendo una prioridad por razones de seguridad y eficacia.
Para pacientes que tenían programado entrar en un ensayo clínico se propone evaluar de nuevo con el equipo médico del CTH y si es posible retrasar la inclusión del paciente en el ensayo.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Medidas excepcionales aplicables a los ensayos clínicos para gestionar los problemas derivados de la emergencia por COVID-19. 2020 Mar 16.
¿Qué medidas específicas debe seguir un paciente con trastornos hemorrágicos e infección por COVID-19 en caso de ingreso hospitalario?
Buena comunicación entre el hospital donde ingresa el paciente y el CTH si no es el mismo centro.
Es fundamental que el médico que esté atendiendo al paciente conozca el tratamiento habitual que recibe para la hemofilia, ya sea comercial o en el contexto de ensayo clínico. De esta forma podrá tener en cuenta la posible interferencia en las pruebas del laboratorio, si las hubiera y valorar adecuadamente el riesgo hemorrágico o trombótico que tiene el paciente. Del mismo modo los pacientes que se han sometido recientemente a terapia génica deberían comunicarlo.
Asegurarse de que el paciente tiene su tratamiento habitual para la enfermedad, así como un buen acceso venoso.
Mantenimiento del tratamiento profiláctico
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¿Debo modificar el tratamiento de la hemofilia durante el confinamiento?
Es muy importante seguir con los tratamientos y recomendaciones del CTH. Mantener la adherencia a los tratamientos profilácticos es muy importante.
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¿Qué debe hacer si tiene que ir al Servicio de Farmacia para recoger el factor?
Se debe pedir cita como habitualmente intentando no agotar el stock, sino cuando se haya administrado aproximadamente el 50%.
¿Cómo puede cuidarse para llevar mejor el confinamiento?
Es muy importante en estos momentos de confinamiento centrar la energía en lo que podamos hacer.
Mantener una rutina, elaborar un horario e intentar mantenerlo. Mantener hábitos de higiene, alimentación y sueño. Es muy importante mantener el contacto con la familia y con los amigos a través de llamadas telefónicas o videollamadas.
Para todos los pacientes es muy necesario mantener la actividad física. En los pacientes con hemofilia y deterioro de la movilidad se recomiendan ejercicios suaves que ayuden a preservar el rango de movimiento de las diferentes articulaciones, así como el tono muscular.
Si hay problemas para recoger el factor debería contactarse con el Servicio de Farmacia para ver cómo se puede gestionar el envío, bien a través de la Asociación de Hemofilia o a través de Fedhemo.
Además, en la página web del Ministerio de Sanidad se puede encontrar un documento con las respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de las medidas sociales contra el coronavirus.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/ciudadania.htm
¿Cuándo se espera que se desarrolle la vacuna para el COVID-19? ¿Podrá administrarse en el paciente con coagulopatías congénitas?
Se están desarrollando varias aproximaciones, unas con coronavirus inactivado o atenuado, pero la mayoría de las vacunas están utilizando la proteína S del virus, que es la proteína que se une al receptor celular y media la actividad de fusión de membranas.
No hay ninguna contraindicación para que el paciente con coagulopatía congénita reciba la vacuna frente al SARS-CoV-2 cuando ésta esté disponible.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/ciudadania.htm
C-ANPROM/ES//1714
09 junio 2020